一落千丈：波音大调查

一落千丈这个译名起的很好，一方面是飞机发生事故，从高空一落千丈；一方面是波音背弃安全第一的信条，让波音的形象一落千丈。

波音的事故简单来说，是因为波音被收购后，走上了资本化致富的道路——他们在华尔街能赚到比卖产品更多的钱。所以为了更好的收益，波音对内裁撤了一批管控质量和安全的员工，以提高生产效率；对外，波音则向航空公司掩盖了新产品可能的安全隐患，以获得更好的市场表现。

这其中的安全隐患主要在于三个方面。首先，为了让产品尽快上线，波音公司选择改造已经上市半个世纪的旧机型，使之适配新引擎，而不是设计一款本身就可以更安全地容纳新引擎的机型。

其次，旧机型与新引擎之间的补丁被称为MCAS系统，但MCAS系统存在重要的设计缺陷。MCAS系统在启动的情况下，会快速下压机鼻，具备直接影响飞行安全的能力。但如此重要的MCAS系统却只有单一的感应器，这就意味着感应器的单点故障就会导致严重的飞行事故。

最后，为了让新上线的产品获得可观的销量，波音公司向航空公司隐瞒了这一重要的需要学习才会使用的系统——将新加入MCAS系统掩饰成是飞行员已熟知的速度配平功能，并宣称现役飞行员均可直接飞行新款机型，无需特殊训练。

MCAS系统极其重要却不为人知，这之间的矛盾直接导致了两起空难。有一个与之非常相似的故事是19年的美剧切尔诺贝利。在剧中，事故发生的发生的原因也可以概括成类似的三点。

第一，当晚值班的人员为了尽快完成被要求的完成的测试，他们在不合适的时候强行运行核反应堆，导致核反应堆的功率迅速飙升。

第二，他们以为核反应堆有一个非常有效的暂停机制，但是不知道这一机制存在严重的设计缺陷，会直接导致核反应堆爆炸。这一设计缺陷的原因主要是出于节约资金的考虑。

第三，当晚值班的人员并没有经过专业的训练，他们对可能的结果一无所知。

我认为这两件事情的相似性在于，在不理想的情境下，无知的人被安排去操作了一款致命的系统。我一直都觉得结构性无解的悲剧非常迷人，波音的悲剧透露着资本嗜血的本性，而切尔诺贝利的悲剧在剧中是政府的谎言。

这样的悲剧一直都社会中重复着，政府撒谎，资本嗜血，无知的百姓为此付出了性命的代价。

在资本的逐利背后，传统的老牌制造业开始不注重质量，追求产品的所谓创新点和销售突破点；在受难家属面前企业没有真心诚意的道歉，只有CEO迫于无奈的斜视；事出之后涉事高管只是领取了巨额退休金便可息事……种种操作让普通百姓觉得无力和悲哀。其实不仅是波音，现今企业的发展追逐资本的态势已经不是一时，多少企业为了套现努力包装，实则金玉其外缺斤少两。社会发展步伐过大产生了很多投机的地方，人也变得浮躁，沉淀下来的工匠人数减少。希望监管体系逐步完善，企业的社会责任感越来越强。

由两架先后坠落的波音737MAX引发，曾经一度被认为是最安全的、行业标准的波音飞机究竟发生了什么。纪录片中，20世纪90年底以前的波音公司，是一家以质量、安全为上的飞机制造商，而在1996年与麦道合并并上市后， 开始以追求股东利益最大化为目标，不可避免的在人员、制造成本等方面进行压缩。结果是，逐渐被其竞争对手空中客车赶上。在竞争中逐渐丧失优势的波音，没有创新的飞机，只能在旧有机型上进行改造，理由是可以更快的通过航空局审核、不必再增加飞行员的模拟训练等。而对新增加的MCAS系统缺少训练和了解是造成飞机失事的原因之一。而在进行了改进之后，2020年开始，美联航管理局同意复飞了该机型。

波音公司，这样一个TOO BIG TO FAIL的公司，其对问题的掩盖，对质疑的反驳甚至对生命的漠视让人不寒而栗。华尔街的贪婪让一个以安全为生命的公司成为一个只想赚钱的公司。当一个公司开始以追求利润最大化为目标，而牺牲其他诸如质量、安全等因素时，问题甚至灾难就已经开始酝酿了。而这样的事情，不仅发生在波音公司身上。

影片以两架波音飞机的坠毁开场，给人特别大的情感冲击。后半部分慢慢揭露坠机原因，直接原因：新型飞机737max是在原有机型737上的升级版，引擎做的过重。引擎装置在机尾，为了防止机尾过分下坠于是又装了一个MCAS系统，这个系统却只有一个sensor，在某些特殊情况下会被触动，一旦触动就会使劲儿把机头往下拽。而两架飞机坠毁的原因都是因为这个MCAS系统被莫名其妙的触动了。一旦系统触动，机长有10秒钟的时间关掉MCAS。但问题是，波音公司竟然从来没有告诉过机长们有这个系统的存在！更没有告诉他们一旦系统触动，你只有10秒时间死里逃生。

作为一个以安全著称的公司，为什么波音要这么干？影片把这个原因完全归咎于一个简单而常见的理由：公司要满足华尔街大佬们的胃口。公司的唯一目标是股价，股价跟利润直接相关，所以波音自从和McDonald Douglas公司重组以后就完全转变了原来的经营策略，变得极端唯利是图，不在乎质量监控。由于来自欧洲空客的巨大竞争压力，公司不得不仓促推出新机型737max保持利润，而737max最大的好处就是打着只是原始737机型的升级，它可以极大降低成本，比如，不用给机组人员提供新的培训。而且这样很容易逃过美国联邦航空管理局（FAA)对新飞机的复杂审查。后来波音被起诉后调查显示内部有很多声音在讨论MCAS系统的重要性，但高层都压了下来，并强硬表示坚决不能声张此事，不然难免增加成本。后来在发生了第一起坠机事故后，波音依然对MCAS含含糊糊，不提供任何具体信息和解决方案，反而在赌不会有第二起坠机发生。于是就真有了打脸的第二次空难。两次空难一共死了300多人。

看完之后首先情绪上受到很大的冲击-以后坐飞机一定要确认不是波音的新飞机！同时觉得纪录片能把这个拍出来，以很吸引人的故事形式引起公众注意非常赞。一个比较令人感动/欣慰的点是：在整个事件的追踪过程中，多方势力齐心协力，新闻媒体人不遗余力的追踪报道；受害人家属坚持讨一个公道；政府议员听到了民众诉求，把波音告上了法庭。当然个中经历肯定不平坦，但整体上社会机制是良好的。不过呢，我对本片把所有责任都推到华尔街和CEO身上感觉有点太简单了。当然最后让CEO一个人出来背黑锅确实是很解气。资本家丑恶嘴脸也可能都是真的。但是还有一些更具体的问题没有深入讨论：比如，FAA在这里到底扮演了什么角色？为什么当全世界大多数国家都禁止波音737max的时候FAA还在力挺波音？为什么FAA在第一次坠机事故调查中就已经做出了报告，预测在未来20年将会有15架飞机出事，为什么波音能看到这份报告而FAA没有公布它，也没有采取任何措施？另外对公司内部决策的理解也过于一刀切：重组后波音突然变的对安全视而不见，这个转变也未免太突兀了。难道高层不知道这样搞有一天要出事？组织内部到底发生了什么，每个层次的管理者做决定时又有那些动机？还有为什么空客公司会成功？为什么华尔街也有很多别的公司，在注重财报的同时也关注产品质量，为什么这件事只发生在波音身上？我倒不是想洗白这些人，只是片中的论述黑白分明显得太过简单，而真实世界往往要复杂的多。

我觉得片中最赞的是对MCAS系统的讲解，包括很多访谈和细节，把一个挺复杂的工程问题说的普通人都能听懂，另外就是对空难的讲述也非常吸引人。不足之处是有点白左，对深层次原因说的比较片面。

每天，成千上万的航班穿行于世界各地。大多数人都觉得坐飞机很舒服。

穿行在高空，欣赏着壮丽的山河大地，落地时已到达目的地。

有时特价机票甚至比其他交通工具更便宜，很多人都习惯了乘坐飞机。

然而，由于飞机的特殊性，一旦发生事故可能就是灾难性的。

很少有人深入了解过航空事故，但在今天这个航空旅行越来越便捷的时代，我们有必要知道得多一些——一落千丈：波音大调查

纪录片《一落千丈：波音大调查》就记录了2018年发生的两起重大航空事故。

曾获奥斯卡提名的电影人罗瑞·肯尼迪，揭露了航空企业的贪婪，如何导致两架波音737MAX飞机，在短短五个月内相继失事。

航空界有句老话：“如果不是波音飞机，我就不坐。”

波音公司有着非常传奇的历史，是世界上最大的民用和军用飞机制造商之一。

很多国家的客机都是波音公司制造，曾经的波音飞机就是安全的象征。

每时每刻，都有一万架波音飞机在150多个国家飞行。

一直到2017年，世界上任何地方都没有发生过大型波音客机坠毁的事件。

然而在2018年10月，属于印度尼西亚的狮航610，从雅加达起飞几分钟后从雷达上消失。

这架载有189人的全新波音737，在起飞不久后坠毁。

机上人员全部遇难，无人生还。

那是一架由波音公司生产的全新737MAX飞机，是737飞机的升级版。

它的坠毁方式是高速俯冲地面，可以说非常惨烈。

以下为模拟画面——

这场事故发生得很蹊跷，当天天气很好，失事地点离机场很近，而且那是一架全新的飞机。

找到黑匣子之后，事故原因逐渐浮出水面。

飞行数据记录器显示，起飞后左侧迎角指示器出现了故障。

此外还有什么未知的东西，不断用力将飞机的机头向下压。

尽管飞行员在对抗，试图把飞机拉回来，但机头还是被压向地面，直至坠毁……

当时的波音公司CEO丹尼斯·米伦伯格只是回应：“我们不能对调查发表评论。”

然而，波音公司背地里却说：“如果是一个美国飞行员就不会发生这种事”，暗指事故责任在狮航的印尼机组成员水平有限。

波音公司甚至调查印度机长巴夫耶·苏尼加在哪儿受的飞行训练。

然而讽刺的是，他就是在美国完成的训练。

最后，波音公司终于发布了一份声明，称狮航飞机的机动特性增强系统（MCAS）启动错误。

声明一出众人哗然，飞行员都表示从未听说过这个MCAS系统。

原来这个MCAS系统连接着迎角传感器，它的作用就是将机头向下压。

一旦系统触动，机长有10秒钟的时间关掉MCAS。

狮航坠机事件中，一个迎角传感器坏了，错误激活了MCAS系统，飞行员没有及时关闭系统。

机头就不断被向下推，直至坠毁。

波音公司认为，事故责任在于机组人员没有及时关闭MCAS系统。

然而，事实上波音公司从未告诉狮航飞行员，有这样一个系统存在。

更没有告诉他们一旦系统触动，只有10秒时间死里逃生。

接下来波音公司是怎么做的呢？

他们表示会在6周后会修复这个问题，除此之外，在这6周内什么事也不会做。

换句话说，这款有严重安全隐患的飞机还在世界各国继续飞。

而且波音公司坚持宣称，这款737MAX飞机是安全的。

打脸来的如此之快，不久后又一起坠机事故发生了。

2019年3月10日，也就是狮航事故发生19周后，埃塞俄比亚航空公司一架航班从亚的斯亚贝巴起飞后不久坠毁，机上157名乘客和机组人员全部遇难。

当遇难者家属来到事故现场，他们看到的是飞机碎片以及凌乱四散的乘客行李，以及地面上被飞机撞出的一个洞，飞机以每小时800千米的速度直撞向地面。

这次事故和狮航坠毁的那架飞机是同一个型号，坠机地点也是靠近机场，天气不坏。

完全一模一样的悲剧，再次发生。

这款737MAX飞机是波音公司最畅销的客机，但在短短五个月内却发生了两起坠机事件。

更可怕的是，世界上很多主要的航空公司都在使用这种新型飞机，数百架飞机已经投入使用，数千个已经被订购。

有人开始呼吁，停飞这款飞机。

然而，波音公司仍坚持737MAX飞机是安全的。

在坠机的第二天，只有中国停飞了这款型号的飞机。

这引发了全世界其他国家纷纷停飞，包括澳大利亚、新西兰、马来西亚、新加坡、法国、德国、意大利、英国、爱尔兰、荷兰……

事故调查还在继续，调查人员在埃塞俄比亚事故现场发现了起重螺丝。

起重螺丝的作用是操纵飞机稳定器，而被发现的起重螺丝处于完全朝下的位置。

这就进一步确定了，事故原因与机动特性增强系统（MCAS）有关。

至此，当时的美国总统川普才进行了停飞处理。

安装了机动特性增强系统（MCAS）的737MAX8和737MAX9航班全部停飞。

这也成为史上唯一被美国总统停飞的飞机。

但即使在MAX飞机被停飞之后，这些飞机必须飞到指定的存储设施，而得知真相的飞行员都不愿再驾驶这段路程。

与此同时，坠机家属开始来到华盛顿示威游行，他们当中有人因为坠机事故失去了几乎所有亲人。

五个月内造成346人死亡的两次坠机事故，成了美国交通基础设施委员会历史上最大的调查案。

而波音公司故技重施，再次将事故责任转移到埃塞俄比亚飞行员身上，认为坠机是由于飞行员操作不当。

因为在狮航事故之后，他们已经将机动特性增强系统（MCAS）的操作说明告知了所有飞行员。

为此，波音公司展开了声势浩大的公关行动。

他们还要求埃塞俄比亚飞行员，出示飞行员资格和培训证明。

然而，随着调查的深入，更惊人的事实浮出水面。

调查人员发现事故发生时，埃塞俄比亚的机组人员不仅意识到机动特性增强系统的启动，并且也按照波音公司的指示去做了，关闭了机动特性增强系统。

但飞机依然没有逃脱坠毁的结局。

至此，我们不得不怀疑这家全球最大客机制造商怎么会如此离谱。

波音公司之所以取得成功，当然靠的是技术实力。

曾经的波音公司也确实奉行的是安全第一，而且公司内部趋于扁平化管理，员工发现哪里有问题可以直接提出来而不怕被解雇。

工作氛围十分融洽，前员工形容当时就像个大家庭。

直到1996年，波音公司与麦道公司合并。

麦道公司把他们的商业计划带进波音公司，认为最重要的事情是赚钱。

华尔街要求利润回报，他们想让波音像一家大型工业公司一样给予他们回报。

曾经，波音公司的企业文化是保证质量和安全，不走捷径。

为了在日趋激烈的客机市场竞争中胜出，曾经重视安全的传统向金钱妥协了。

所有飞机都必须降低成本，工人数量被大幅减少，所谓用更少的资源创造更多的价值。

此外，麦道公司奉行人情社会那一套，技术人员的意见一再得不到重视。技工加速生产，质检却一再放松。

发生坠机事故的737MAX型飞机的前身是波音737，为了在市场竞争中胜出，波音公司没时间研制新型飞机，就在737的基础上改造。

机身变得越来越长，引擎越来越重。

由于引擎装置在机尾，为了防止机尾过分下坠于是又装上了MCAS系统，一旦触动就会把机头往下压。

而两架飞机坠毁的原因，都是因为MCAS系统被莫名其妙的触动了。

而一旦被触动，飞行员只有十秒来关闭它，超过十秒就只能等死了。

飞行员们之所以不知道MCAS系统是因为，如果强调MCAS是一项新功能，就需要安排飞行员培训，这一下成本就上去了。

波音公司就向各国航空公司保证，他们的飞行员将不需要模拟训练。

理由是这架飞机跟老机型737区别不大。

不幸的是，就在坠机发生的前一年，狮航还在询问波音公司是否需要额外的训练。

波音公司的回应却是：驾驶MAX机型绝对不需要进行模拟飞行训练。

他们甚至还在邮件中嘲讽，狮航的小心翼翼。

波音公司确实取得了商业成功，他们已经卖出了超过5000架MAX飞机。

这个产品让华尔街的财务业绩达到了波音前所未见的水平，股票价格暴涨。

737MAX本将成为波音公司未来几十年里主要的收入来源。

好日子却在2018年10月狮航的一声巨响中结束了。

众所周知，坠机事故往往十分惨烈，很难有人能在这样规模的灾难中幸存。

而纪录片《一落千丈：波音大调查》中的两起事故，原本完全可以避免，并非人力不可抗的意外，而是系统本身的问题。

飞行员在没有经过训练的情况下，只有十秒死里逃生，狮航飞行员更是连这十秒都不知道……

很难想象全球最大的客机制造商，为了利润做出的如此离谱的隐瞒行为。

这部纪录片恰恰揭示了一个显而易见的道理：

在人命关天的事情上投机取巧，终将不会有好结果。

毕竟生命比什么都珍贵。

*本文作者：RAMA

在如此惨烈的背景下观看了本纪录片，让我深深陷入反思的是制造业的核心是制造、创造先进、安全、实用的产品。但在经过多年金融体系的思维训练后，我突然发觉（或许很早就意识到），美国式金融存在着巨大弊端。像波音这样伟大的企业，在经过华尔街改造后，从工程师驱动转变为财务驱动，高管不再关注产品的质量、员工的意见，仅仅只关注分红和股价，而飞机✈️不比其他，这是事关100多条鲜活的生命，可能是你，也可能是我，而波音公司却用制造电饭煲的方式制造飞机，实现利益最大化，是不可持续的。在此，联想到昨日阅读了曹德旺先生对福耀科技大学的设想，要培养“产业工匠式”的管理人才，狠抓质量，因为质量是一种系统工程，它是设计出来、是管出来的。我突然也理解了，为什么要给资本设置“红绿灯”，在未来中国发展大国重器中，资本需要发挥起创新的作用，但更重要的是，资本不能妨碍产品的质量和安全体系的打造，否则一切便都本末倒置了。